摘 要:病历是医务人员在医疗活动中形成的,反映患者病情的主观描述、医务人员对患者的客观检查结果、诊疗过程、转归情况的记录,优质的病历可以预防医疗纠纷,劣质的病历可以引发医疗纠纷。

关键词:病历;瑕疵病历;责任承担

  病历与医疗纠纷关系最为密切,在医疗赔偿案件诉讼审理中,病历就成为医患双方关注的焦点,是判定是否存在医疗事故和医疗过错及责任划分成为赔偿案件胜败的关键。病历质量的优劣直接影响整个医疗过程,优质的病历可以预防医疗纠纷,劣质的病历可以引发医疗纠纷。

  一、瑕疵病历的证明效力

  医疗行为引起的人身损害案件的举证责任实行举证倒置和过错推定,由医疗机构就其医疗行为无过错、与原告损害后果之间不存在因果关系举证。如果医疗机构不能证实自身诊疗行为不存在过错,且与患者损害后果不具有因果关系的,推定存在过错且与患者后果之间具有因果关系。医疗机构负有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病历资料的义务,该义务也是为了在发生医疗纠纷时,能够有准确、真卖、客观的原始资料,以便查清事实。

  医患纠纷中,病案往往是进行医疗事故鉴定的重要依据,有时甚至是唯一依据。但是在医疗损害纠纷案件的审理过程中,约有80%的患者会对医院保管的病历、病案真实性提出异议。而这种怀疑通常也并非空穴来风。这是近年来社会诚信危机在医患关系中的表现,也给法院审理医患纠纷案件带来极大困难,造成案情扑朔迷离,难以权衡。如果法院对病案真实性的认定出现偏差,则极易造成错案。一般情况下,患者住院病案都较为丰富,而要求医务人员一字不改完成全部记录,则过于苛刻。特别是一些比较规范的医院,参与医疗的人员往往多达数十人(包括主干学科医师、麻醉师、护士、药剂师、化验员、影像学医师、辅助人员等),如此众多的工作人员同时达成合意、恶意串通并伪造病历的可能性较小。故对存在瑕疵的病案,实践中不能轻率否定其真实性,应当以查明的事实作为鉴定依据。

  二、医疗机构因病历承担责任的常见样态

  1、病程记录不完整

  卫生部颁发的《病历书写基本规范》中明确规定病历中各种记录的书写均有严格的时间限制。例如:入院病历记录应该在患者入院后24小时内完成;首次病程记录在患者入院后8小时内完成;但在临床工作繁忙时,如患者入院多成突然出现病症时,医生的病历书写往往不及时。而一旦发生医疗纠纷,患方常对补记的病历书写部分不予承认,认为院方篡改病历。在医疗活动中有些医护人员责任心不强,粗心大意,询问病情、体格检查不详细,书写病历记录不规范、不准确,前后不一致或遗漏,很容易引起医疗纠纷。如病案首页缺项、主要诊断填写错误、院内感染漏填等。目前有些医院病历书写通过电脑完成,出现因套用模板书写病程而出错,如左侧右侧误引用。

  2、拒绝提供病历

  部分医护人员法律意识不强,自我保护意识薄弱,病历书写不实事求是,凭空臆造病历,或受患者所托对其病史进行隐瞒或涂改。有的医生则是因为技术操作上出现意外或失误,为逃避责任,对病案进行涂改和伪造,一旦发生医疗纠纷,可能导致病案失去法律效力。

  《侵权责任法》第58条规定:” 患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”

  3、病案丢失

  《侵权责任法》第61条规定:“医疗机构及其医务人应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。”

  4、泄露患者信息

  医疗纠纷中很大一部分是由于医护人员不重视患者的知情权、医患沟通不良引起的,医生未向患者将病情、采取的医疗措施、医疗风险等情况告知,未尽到告知职责,使患者对医护人员不信任,对诊疗过程有疑惑。而一旦在复印病案时发现病案中的缺陷,如病历涂改,记录不及时、不完整和不符合常理时,就会疑虑加大,激化矛盾,从而引发纠纷。病历的复印、复制申请时,申请人未能提供证明其身份的有效 和法定证明材科,如患者的身份证, 人不能提供患者委托书或授权书;要求复印全部病历或复印要求超出法律规定的复印范围;有以上情况时,医疗机构应该根据《医疗机构病历管理规定》第15条对申请人可审阅、复制的病历范围做出明确规定:患者、 人等申请人可审阅、复印、复制病历的客观资料,病历的主观资料尖法定范围内。

  《侵权责任法》第58条规定:” 患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”

  从《侵权责任法》61条的表述看,立法者的本意是不允许患者查阅、复印主观性病历。所以在一般情况下可以不支持患者查阅和复制主观性病历的要求。但医务人员未履行告知义务从而影响患者权益的,患者可以要求查阅和复制主观性病历。

  5、记录主体不适格

  根据2008年《卫生部、教育部关于<医学教育临床实践管理暂行规定>》第10条规定“临床带教教师和指导医师负责指导医学生和试用期医学毕业生的医学教育临床实践活动,确定从事医学教育临床实践活动的具体内容,审签医学生和试用期医学毕业生书写的医疗文件。”第12条规定“医学生在临床带教教师的监督、指导下,可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单及医嘱和处方,对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术”。可见,只要有带教老师和指导老师的监督、指导,医学生所进行的诊疗活动和书写医疗文书的行为都是合法的,否则就是违法的。

  《医学教育临床实践管理暂行规定》第14条明确规定“临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。”《病历书写规范》将病历书写界定为“医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为”,法律上病历资料至少包含以下几层含义:

  第一,病历资料是医疗活动的忠实记录,是诉讼中的书证。根据《病历书写规范》第3条规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”。

  第二,病历资料的制作主体仅限于医务人员,并且根据《病历书写规范》第7条规定,实习或适用期的医务人员书写的病历,还需在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。综合《医学教育临床实践管理暂行规定》理解,病历资料的制作主体应限于取得医师资质,并进行执业注册的医师。

  因此,法律上可推断为医疗文书的签署者即为医疗行为的行为人,如医疗行为存在过失,医疗机构在承担完责任后可向相应的医务人员问责。

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