摘要:爆炸冲击波性脑损伤是近年来国外战争中战斗人员遭受的一种较为严重而又多发的创伤。特别是近年来在不断发生的恐怖袭击中,越来越多的平民遭受着这种外伤的痛苦。一些机构对这种疾病的发生机制及治疗方法的研究已取得一定成果,人们逐渐认识到这种损伤有别于传统划分的开放性颅脑损伤与闭合性颅脑损伤,但其确切的发病机制及有效的诊断治疗方案仍不确定。本文就国外近年来对这种疾病的研究情况、流行病学、可能的发病机制及治疗方法等进行综述。

 

关键词:爆炸冲击波;颅脑损伤

 

一、引言

       随着局部战争、城市恐怖袭击等的日益增多,由爆炸冲击波引起的创伤性颅脑损伤(blast-relatedtraumaticbraininjurybTBI)越来越常见。目前,爆炸相关的mTBI的长期健康效应还不是完全清楚,但很多个体报道有慢性认知和心理症状,还包括记忆问题、头痛、焦虑、人格变化,以及一些负面的长期效应如神经变性性疾病和自杀。由于mTBI体征与其他疾病的病情如创伤后应激障碍(PTSD)、抑郁症共存,并缺乏神经影像和实验室评估的客观标志物而常常导致医生诊断延迟和采取不恰当的处置措施。因此,本文重点综述冲击波引起的mTBI诊断与处理的相关进展。

二、mTBI的定义

    mTBI的发生率在军事流行病学调查中变化很大,从4%23%不等,美国军队比英国高,从伊拉克和阿富汗撤回的士兵,19%11%的有脑部健康问题。这些统计数据受对TBI的认识、mTBI的诊断标准等多种因素的影响,mTBI的定义目前尚有争议。美国防御部门将其定义为头部创伤后意识丧失30min或以下,意识改变片刻到24h以下,或者创伤后遗忘24h或以下,格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分1315分,但这是一个相对粗糙的标准,因为很多病人GCS评分是15分。冲击波在脑的不同部分传递而引起bTBI

三、m TBI的诊断

mTBI诊断是依据神经学症状的自我汇报或目击者述说为基础的,因此有很强的主观性。意识丧失或改变及创伤后遗忘是m TBI的固有特征,如果没有目击者,那意识改变持续的时间则不能确定,TBI引起的认知和情绪问题也能降低认知而干扰自我汇报的可靠性;士兵可能为了坚守岗位而否认有m TBI,也有士兵过多汇报症状,而导致评分出现偏差;另外mTBI引起的症状如头痛、头晕、抑郁、焦虑都是非特异性的(尽管损伤后会更加严重)。

(一)可溶性生物标记

    可溶性生物标记是指血液、唾液或尿液中,可快速、可靠、容易用仪器检测出来用于诊断和反映TBI严重度特征的可溶性分子,这些分子能通过快速、非创伤的方式获得。作为诊断mTBI的可溶性生物标志物应是能穿过血脑屏障的小分子,能在血清或其他体液中快速检测到,并且在其他部位受伤时不会升高,只是特异性的脑功能障碍或软组织受伤时才变化,且应与脑损伤的严重程度相关。目前尚无可靠的、特异性诊断mTBI和爆炸相关mTBI的血清生物标志物。

目前已发现多种可溶性生物标记物有助于诊断m TBI,并与神经影像测到的损伤程度相关,但尚无单个生物标记物有足够的敏感度和特异度来诊断m TBI,需用多个生物标记物结合能提高诊断的准确率。

(二)先进的神经影像技术

常规的神经影像如:CT和磁共振(MRI) 不能充分地显示m TBI的异常情况。m TBIDo D标准要求常规神经影像无异常,为了检测出与m TBI相关的更精细的脑部病变,过去20年里研发了许多更高级的神经影像技术如: 功能性MRI、脑磁描记术、单光子发射CT、正电子发射体层摄影术、以灌注为基础的成像术等,临床应用最多的包括弥散张量成像(DTI)、磁敏感加权成像(SWI)和磁共振光谱学(MRS)。

(二)定量脑电图(qEEG

    在过去的几十年,严重脑震荡个体的瞬时非特异性脑电信号改变已得到公认,qEEG是通过软件对EEG获得的资料定量化和动态评估。目前,对于qEEGmTBI的诊断及预后方面仍有许多问题未达成共识。mTBI后,尽管一些个体的qEEG的确会出现变化,但不是TBI特有的。其他情况比如药物、其他神经精神条件(如焦虑)也会出现相似的异常,正常脑电图也不能排除mTBI,况且EEGqEEG的异常可能已经过了时间,它们可能短暂的(几分钟到几小时),取决于损伤时间。另外,非专业人员能错误解释EEGqEEG信号,出现错误的结论。

四、临床治疗

    处理首先要保护伤者免受进一步伤害。之后,遵循ABC既保持呼吸道通畅、维持有效呼吸及循环等顺序进行治疗。经过这些初步处理,患者稳定后进行GCS评分,低于13分者最好后送到更高级别的医院。到达医院后,患者应行CT等神经影像学检查,以确定有无颅内血肿、颅骨骨折或脑水肿。同时予以吸氧、控制颅内压、以及保证足够的脑灌注压治疗。延迟的颅内压逐渐增高在患者中也很常见,有些患者在受伤1421d还会出现[1] 

总结 

   许多中重度爆炸冲击波性脑损伤伤员从战地到达医疗机构时有严重的面部损伤,阻碍了系统的神经病学检查,尤其是瞳孔反射。CT能够清楚地显示基底池缩小和脑室缩小等广泛脑水肿的征象,但大多没有任何可见的异物或颅内血肿。在这种很难确定分类的情况下,经颅多普勒等相关仪器就需要使用。例如,在可以被声波探测到的血管内逆流存在的情况下,侵袭性治疗是徒劳和不适当的。相反的,早期干预性的标准化的治疗如脑室外引流装置的使用可能会有所帮助。

参考文献

 

[1] 蔡峰,刘泽功,LUO Yi.爆轰应力波在高瓦斯煤层中的传播和衰减特性[J].煤炭学报.2014(01)

[2] 张旭,黄怀,陈辉强,古菁,叶水林,陈晓东,张伟.高压氧治疗对脊髓损伤大鼠脾脏组织病理的影响[J].广州医学院学报.2013(03)

[3] 周杰,陶钢,潘保青,张洪伟.爆炸冲击波对人体胸部创伤机理的有限元方法研究[J].爆炸与冲击.2013(03)

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